При подходе к поддиафрагмальному абсцессу хирург встречается с интактными плевральной и брюшной полостями, проникать в которые не следует. К наиболее часто наблюдаемому правостороннему верхнему заднему абсцессу подходят на уровне L5 со стороны спины непосредственно под XII ребром. По прохождении диафрагмы оказываются в полости абсцесса, при этом целости плевры не нарушают. При правостороннем верхнем переднем абсцессе разрез проводят примерно на один палец ниже правой реберной дуги и подходят к брюшине, которую отслаивают от диафрагмы до тех пор, пока не приблизятся к абсцессу.




Как уже отмечалось, распознавание поддиафрагмального абсцесса — обычно нелегкая задача, что, в частности, объясняется тем, что в наши дни мы редко думаем об этой патологии. Очень метко заметил Barnard: «Признаков нагноения нет, признаков абсцесса нет, значит — ищи гной под диафрагмой!» Правильная и своевременная диагностика в данном случае имеет решающее значение. Только абсцессы очень небольших размеров могут рассасываться. Обычно они перфорируют в плевральную полость, легкие, перикард и в свободную брюшную полость, а также наружу. При поздней диагностике смертность достигает 90%, при раннем распознавании и проведении адекватного лечения — не более 10%.
Особенно частым осложнением при запущенных формах аппендицита бывает гнойный тромбофлебит воротной вены — пилефлебит; у детей в ЧССР его описал Havel (1965). Дифференцировать вначале это заболевание и поддиафрагмальный абсцесс бывает иногда очень трудно.

Тромбофлебит возникает в брыжейке червеобразного отростка, откуда он распространяется на другие вены, достигая в конце концов воротной вены. Из нее инфекция может проникать в печень, где начинают развиваться абсцессы. Симптомы: высокая температура с ознобом, желтуха, увеличенная и болезненная печень. В лечебных целях, помимо назначения массивных доз антибиотиков, рекомендуется производить перевязку v. ileoco-lica. В любом случае оперировать нужно вовремя, до возникновения абсцессов в печени.
Подход к поддиафрагмальному абсцессу при наиболее частой его локализации.
Перевязка v. ileocolica при пилефлебите (по Kunze).
Абсцесс в операционной ране может развиться как осложнение аппендэктомии (не относится к числу тяжелых осложнений). Лучший способ его профилактики — тщательное ограждение раны от инфицирования и промывание ее во время операции.
Он проявляется гиперемией краев раны, флюктуацией. После эвакуации гноя и введения дренажа (полоска резины от перчаток) быстро наступает заживление. Лечение продолжается несколько дольше, если поражены более глубокие слои. Как очень редкое осложнение может возникнуть флегмона брюшной стенки, проявляющаяся у истощенных больных в форме некроза, иногда настолько обширного, что обнажается значительная часть внутренних органов. Мы наблюдали несколько таких больных, у которых заболевание окончилось смертельным исходом.
При тщательной перевязке сосудов брыжейки червеобразного отростка, в частности a. appendicularis, можно не опасаться соскальзывания лигатуры. Тем не менее, нам известен случай открывшегося кровотечения, когда ребенок после операции «уснул» и не проснулся больше. Нет необходимости подчеркивать, насколько важно следить за состоянием ребенка даже после «легкой» операции, которой может быть простая аппендэктомия. Нам не приходилось встречаться ни с наружным, ни с внутрибрюшинным кровотечением после просмотренного ранения a. epigastrica inf., что может наблюдаться при применении параректального разреза или в результате эрозии артерии при длительном оставлении дренажа.
Как осложнение при деструктивных формах аппендицита могут возникать каловые свищи, через которые выделяется гной и кишечное содержимое. Диагноз не вызывает никаких затруднений, если из устья свища выделяются также пузырьки газа. Диагноз может подтверждаться приемом per os активированного угля или с помощью фистулографии. В большинстве случаев свищи заживают спонтанно. Иногда в дальнейшем приходится оперировать больного после некоторого улучшения его состояния.